医学实验室的错误可能会造成极其严重的后果。好消息是，我们可以从过去的错误中吸取教训，防止它们再次发生。
如何从实验室的错误中学习
医学实验室的错误可能会造成极其昂贵的代价，对收到不准确检测结果的患者造成身体和精神伤害。在实验室中避免错误也很重要因为它们会歪曲结果，浪费试剂和样本(其中一些可能是不可替代的)，也会浪费多年的精心工作。
处理医学上的错误
解决医学错误的主要方法有两种。第一种方法被称为“坏苹果”方法，它需要将责任归咎于那些对错误负有直接责任的人。1这种方法假设人的错误永远不会发生；因此，工作人员受到谴责或直接解雇。在研究中，错误识别标本的责任也可能完全落在学生或教职员工身上。这种解决错误的方法最近被一种“系统”方法所取代，在这种方法中，错误是最终导致一定比例错误的机构协议和惯例的后果。预计会出现一定数量的错误，并教导员工快速识别错误并找出如何将其最小化。2有一个开放的环境是必要的，员工可以在这里泄露他们可能犯下的错误。这避免了人们通过掩盖错误来逃避指责，也使人们更容易实施否定错误的策略。1
由James T. Reason和Dante Orlandella开发的“瑞士奶酪”模型是最著名的医疗差错管理系统。这个模型使用了屏障，代表了一层一层有很多洞的瑞士奶酪。当每个屏障与另一个屏障放在一起时，表示可能出现错误的孔洞就会被覆盖，从而避免错误通过。然而，当一个错误与瑞士奶酪层上的所有孔对齐时，病人会感受到其影响，他们可能会受到错误的伤害。2
将医学知识转化到实验室
就像在医学上实施的屏障一样，该实验室可以使用“瑞士奶酪层”来减少出错的频率。在处理样品时，使用标签是避免错误的最简单方法;您需要一种方法来准确地识别和跟踪您的样品，特别是当有数百个样品需要处理时。应用适当的标签取决于你的样品将被储存的环境(例如液氮储存的低温标签)，确保标签不会失效。条码还可以跟踪您的标本期间处理。采用实验室信息管理系统(LIMS)可以协调您的工作流程，提高您实验室的工作效率;您的LIMS可以扫描并记录条形码样品，以验证在流程的适当阶段处理了正确的样品。最后，有必要监督实验室的基础设施，包括温度、气压、湿度和CO2和O2你的实验室，孵化器，冰箱，冰柜，以及暖通空调和备用发电机的水平。XiltriX™能不间断地诊断你所有的基本设备，利用预测性维护和预测分析，以防止你失去宝贵的实验室资产。
人们为什么会犯错呢?
并不是所有的错误都是由于相同的原因发生的。重要的是定义错误发生的原因，并整合解决方案，从根源上纠正问题。3.最普遍的人为错误的原因是疲劳、营养缺乏或脱水，以及情绪压力。这些会导致疲劳，最终导致判断力和表现不佳。4科学家也会遇到类似的情况，不过程度不如医生或护士。在很多情况下，实验室技术人员需要处理大量的样本，或者新助理教授即将到达他或她的拨款提交期限，需要匆忙完成他们的实验。实验室的程序也可能是单调的(例如移液管和标记)或过于熟悉，这使得医疗专业人员或研究人员更有可能对情况失去意识并疏忽。5
态度是决定错误处理好坏的另一个因素。有一些特定的心态与判断能力下降有关，这增加了出错的可能性。工作人员可能是轻率的、反权威的、感觉不可战胜的(错误不会发生在我身上!)、在不适当的时候太急于控制局面，或者认为他们的努力没有意义。6
确定有助于避免错误对患者和科学家造成伤害的方法至关重要。有很多策略医疗机构可以实施以减少出错的机会，但由于实验室中有这么多活动部件，没有单一的答案存在。每个人都需要考虑到可能会发生错误，并确保他们采取适当的步骤尽可能地避免错误。
参考资料：
1.对尖锐、前沿的人为错误的分析:除了扔掉“坏苹果”之外。J护理质量．2004; 10(2): 116 - 122。
2.原因J.人为错误:模型和管理。年西方医学期刊．2000, 320(7237): 768 - 770。
3.Etchells E，Juurlink D，Levinson W.药物错误：人为因素。医疗协会．2008, 178(1): 63 - 64。
4.Brennan PA、Mitchell DA、Holmes S、Plint S、Parry D.尽最大努力的好人可能会遇到问题：认识人为因素以及如何最大限度地减少错误。口腔颌面外科．2016; 54:3-7。
5.De Los Santos MJ，Ruiz A.在辅助生殖技术中跟踪和见证样本和患者的方案。生育和不育．2013.doi: 10.1016 / j.fertnstert.2013.09.029
6.[人类行为是医疗实践中并发症的主要原因吗?]灰土Fr．2016; 87:3-11。