脑组织的博客墨菲定律说的是“任何可以出错,出错”。的哈佛脑组织资源中心在2012年经历了这一真理,冰箱故障导致损失147年的大脑为研究捐赠。

冷冻失败会导致脑组织损失

被冷冻的大脑呈现出诸如自闭症、帕金森病、阿尔茨海默病等神经系统疾病,或双相情感障碍或精神分裂症等精神疾病。这些大脑中有54个是由自闭症患者捐赠的,占当时世界上可供研究的自闭症大脑样本的近四分之一。由于大脑捐赠非常罕见,它使用了哈佛大脑组织资源中心收集这些资料用了将近14年的时间,科学家估计,这些损失可能会让自闭症研究回溯到10年前。

“隐藏在表面之下的问题”

最不幸的是,这个冰箱的故障是由两个独立的警报和外部温度显示器监控的。实验室工作人员每天检查两次,显示正常工作温度为零下79摄氏度,因此认为该设备运行良好。表面上,他们遵循了所有推荐的安全预防措施和sop,但无法缓解即将发生的故障。

然而,由于没有在冷冻室内部安装传感器和独立于设备本身的系统,实验室工作人员无法评估冷冻室的真实内部温度。

发现丢失

标准做法是避免经常打开冰箱(因为这会使昂贵的设备承受压力,而且会使敏感的样品暴露在温暖的空气中),所以当工作人员最终打开冰箱时,大脑“因腐烂而变暗”,内部温度记录为7摄氏度——大致相当于家用冰箱的温度。一份独立的分析报告后来指出,造成这一重大损失的原因是冰箱的微型数字控制系统出现故障。

更糟糕的是,原本存放在不同地方的大量大脑最近被整合到一个冰箱里,以便取出。当被问及失败的原因时,该中心的主任说:“我们收到了大量索要样品的请求,而组织在冰箱里似乎是安全的,所以我们把它们保存在那里。”我们的工作人员每天两次查看冰箱外显示温度和状态的电子面板,面板上显示的是,OK。”

出现了什么问题

同这类事故的通常情况一样,是多种因素和单点故障共同导致了如此巨大的损失。对于冷冻库故障,使用独立系统监测内部传感器可能会及时标记问题,从而保存许多或所有样品。

专门为监控而建的独立系统通常不仅比冰箱内置的温度计精确得多,而且还独立于设备本身运行。关于将样品合并到一个地点的问题,虽然这不是造成损失的主要原因,但应当进行更仔细的审查。GxP标准规定,样品存储不仅应充分绘制,提供适当的样品间距,并遵循设备制造商的指南,而且还规定避免所有样品合并到一个区域。

解决方案

负责处理敏感样本(如人脑或捐赠组织)的研究机构必须实现一个健壮的、实时的、独立的监测解决方案,例如XiltriX保护他们宝贵的财产防止灾难性的损失.这些一流的解决方案是软件驱动的,易于使用,集中管理,并能够跟踪来自不同oem和跨多个物理位置的设备。可以通过电子邮件、短信和电话配置即时、级联的警报升级协议,向相关人员发出警报,从而在有价值的资产丢失之前就解决问题。从个人电脑、手机或平板电脑上访问的软件被托管在云上,并以冗余架构和多层安全设计。

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